CBD DENTAL CARE, INC
316 Baronne St
.
Informacion del paciente
Fecha de hoy____________________________ Nombre __________________________________________
Fecha da nacimiento ___/___/___Lugar de nacimiento ____________________________________________
Numero de seguro social______-_____-_______
Direccion__________________________________________________________________________________
Ciudad______________________________estado____________zip_______________
Teléfono ______________ Teléfono de célula ______________
Haga un circulo alrededor de la resputa apropiada: Menor, Soltero, Casado, Divorciado, Viudo, Separado
Nombre de la firma para quien trabaja
(si es un menor, nombre de la firma para quien los padres trabajan)
___________________________________________________________Ocupacion_______________________
Direccion___________________________________________________________________________________
Ciudad________________estado_____zip_____ Teléfono (trabajo)______________
Nombre de la esposa (esposo) o de los padres si es un menor ______________
Nombre de la firma para quien trabaja la esposa(esposo)______________
Direccion____________ciudad______estado_____zip_____ Teléfono ______________
Si
es usted un estudiante universitario, cual es el nombre de la universidad que
asiste?___________________
Que estudia?_______________
Quien lo refirio o
Persona responible por los pagos
Nombre
_____________________________________________ relacion al paciente
________________________
Direccion__________________________________ciudad______estado_____zip_____
Teléfono ______________
Numero de licencia conducir _____________________________ Numero de seguro
social______-_____-_______
Fecha da nacimiento ___/___/___
Nombre de quien lo emplea
______________________________________________________________________
Direccion__________________________________ciudad______estado_____zip_____
Teléfono ______________
HISTORIA
DENTAL
Razón
por la visita de hoy________________________________________________________
Nombre
de su dentista anterior____________________________________________________
Fecha
de su última visita al dentista_______________________________________________
Fecha
de su última radiografiá
dental_______________________________________________
MARQUE
SI HA TENIDO PROBLEMA CON CUALQUIERA DE LO SIGUIENTE:
| ___Mal aliento | ___Crujir los dientes |
| ___Sensibilidad a comidas o bebidas friás | ___Encias que sangran |
| ___Dientes flojos o rellenos dañados | ___Sensibilidad a comidas o bebidas dulces |
|
___Tratamiento de las encias |
___Dislocación de la mandíbula |
| ___Sensibilidad a comidas o bebidas calientes | ___Acumulación de comida entre los dientes |
|
___Llagas
u otros problemas |
Estaría
usted interesado en tener dientes más blancos?____________
Estaría
usted interesado en productos que mejoran el mal aliento?____________
Cuantás
veces al día se cepilla ud. los dientes?____________
Cuán
a menudo se pasa el
Nombre
de su médico___________________________________________________________
Fecha
de su última visita al médico________________________________________________
Está
usted embarazada?___Si ___No
Si
tiene un bebé, le da leche de pecho? ___Si
___No
Toma
ud. pastillas para el control
MARQUE
SI USTED TIENE O HA TENIDO CUALQUIERA DE LO SIGUIENTE:
| ____SIDA | ____Tos persistente | ____ Hemofilia |
|
____
Fiebre escarlata |
____ Anemia | ____ Diabetis |
| ____ Hepatitis A, B, C | ____ Enfermedades transmitidas | ____ Artritis, Reumatismo |
| ____ Enfisema |
____ por |
____ Presión alta |
| ____ Articulación artificial | ____ Epilepsia | ____ Presión baja |
| ____ Falta de aire al respirar | ____ Asma | ____ Desmayos |
| ____ HIV positivo | ____ Enfermedades de la piel | ____ Problemas con la espalda |
| ____ Glaucoma | ____ Cancer | ____ Problemas del corazón |
| ____ Dolor de cabeza | ____ Problema con los riñones |
____ Radiación para el
|
|
____
Problemas con la
|
____ Quemoterapia |
____ Murmullo en el
|
| ____ Embolia |
____ Problemas
|
____ Hábito de fumar |
| ____ Dependencia química |
____ Reciente perdida de peso |
____ Problemas con la circulación |
| ____ Pacemaker |
____ Úlcera digestiva |
____ Tratamiento de
|
|
____
Válvula artificial |
____ Tuberculosis | ____ Fiebre reumática |
| ____ Problemas con el hígado |
____
Inclinación de la válvula
|
Está
usted presentemente bajo tratamiento médico?
__Si __No
Si
la respuesta es “si”, por favor describa brevemente:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Es
usted alérgico o ha tenido reacción a alguno de lo siguiente:
| ____ Anestesia local | ____ Sedativos | MEDICINAS |
| ____ Yodo | ____ Drogas de sulfa | Liste las medicinas que usted está |
| ____ Calmantes | ____ Penicilina | recibiendo al presente: |
| ____ Aspirina | ____ Otros antibióticos | __________________ |
| ____ Otra medicina | __________________ |
|
| __________________ |
AUTORIZACIÓN
Yo
autorizo a mi compañia de seguro para que pague al dentista todos los
beneficios acordados por servicios prestados por el dentista.
Yo autorizo el uso de esta firma mía en todos los documentos sometidos a
la compañia. Yo autorizo al
dentista para dar a la compañia de seguro toda la información necesaria para
obtener el pago de los beneficios. Yo
entiendo que yo soy financialmente responsible por todos los gastos incurridos
sean o no sean pagados por la compañia de seguro.
|
CBD Dental Care Inc. Bienvenido a nuestra oficina! Es nuestro deseo que usted se sienta satisfecho con nuestro trato y nuestros servicios. Déjenos saber de que manera podemos mejorar. Seguidamente hay ciertas regulaciones que tenemos que mencionar: 1) Por favor notifique la oficina con 48 horas de anticipación si le es imposible asistir el dia que reservo su turno. Porque ese tiempo fue reservado para usted, si ud. No nos notifica, o nos notifica el mismo dia, ese tiempo es para nosotros un tiempo totalmente perdido y durante el cual no tenemos pacientes. Es por esta razón que si usted no nos notifica con adecuada anticipación de 48 horas, tenemos que cobrarle una penalidad de $ 40.00 por hora. Generalmente esta penalidad no se aplica hasta la segunda vez que ocurra. 2) Todos los pagos se vencen el mismo dia en que los servicios son rendidos, Puede ud pagar al contado, con cheque personal local, con tarjeta de crédito y también con planes de pago extendidos. Los arreglos para pagos extendidos deben hacerse antes que comiencen los servicios. 3) Hay una penalidad de $25.00 por cheques devueltos por falta de fondos. 4) Es la responsabilidad del paciente el pagar lo que la compania de seguro no cubre. Cualquier balance que quede después de que la compañía de seguro termine de procesar su reclamación y cualquier otro balance acumulado, nuestra oficina le dará 45 dias para pagarlo. Si ud. No paga el balance en este tiempo, nuestra oficina le entregara su cuenta a una Agencia de Cobros. En adición al balance que ud. Debe, también se le agregara la cuota que cobre la Agencia de Cobros. 5) Ofrecemos un descuento de 5 por nuestros honorarios por casos mayores, en exceso de $500.00, pagados por anticipación.
Yo he leido, entiendo y estoy de acuerdo con las regulaciones mencionadas.
Firma_____________________________________ Fecha_________________________
|
TREATMENT RECORD
Name______________________________________Birthdate________________Sex___________
|
DATE |
TREATMENT NOTES |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V-CILLIN K AMOXICILLIN ERYTHROMYCIN TETRACYCLINE
PERCOCET VICODIN MOTRIN GEL-KAM KENALOG PERIDEX
CLINDAMYCIN DOXYCYCLINE